Выбор лечения возрастных изменений кожи кистей в зависимости от клинической симптоматики.

Юцковская Яна Александровна

Ременюк Марина Геннадьевна 

Юцковская Яна Александровна – д.м.н., профессор, врач дерматовенеролог, косметолог, врач высшей категории. Владелец ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток) и ООО «Клиника профессора Юцковской» (Москва). Автор более 20 учебно — методических пособий, более 500 научных публикаций, соавтор двух монографий и национального руководства по дерматологии и косметологии. http://yutskovskaya.ru/

Руки, так же как лицо, шея, декольте, относятся к открытым частям тела, поэтому методы профилактики и коррекции, их грамотное сочетание и особенно выбор, с учетом индивидуальных признаков старения кожи, всегда актуальны [1].

Так же руки относятся к тем областям, на которых первые признаки старения появляются наиболее рано [2]. Это связано с особенностями строения кожи тыльной поверхности кистей. К ним относятся — тонкий эпидермис с низким содержанием воды и поверхностных липидов в роговом слое, истонченная дерма, с небольшим количеством сальных желез, так же незначительный объем подкожно-жировой клетчатки, которая выполняет функцию механического барьера, защищая вены и сухожилия от повреждений [3,4,5]. Учитывая, что кожа кистей тонкая, содержит мало сальных желез и постоянно подвергается агрессивному воздействию внешней среды, то повреждающее их действие, а также процессы инволюции приводят к изменениям, затрагивающим все анатомические структуры рук. Эпидермис истончается, формируются лентиго, актинический и себорейный кератоз, дисхромии с участками гипо- и гиперпигментации (Рис 1). В дерме наблюдаются качественные и количественные изменения коллагена и эластина, снижается их способность к регенерации [1]. Повышается хрупкость капилляров, что обуславливает формирование точечных кровоизлияний. На уровне подкожных тканей жировая атрофия способствует визуализации сухожилий, суставов и вен (рис 1).

Рис 1.

Валидированная шкала возрастных изменений кистей рук lamperle, адаптированная Merz Aesthetic.

По данным ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток) наиболее часто женщины обращаются в клинику с жалобами на такие возрастные изменения кожи рук как, лентиго, актинический и себорейный кератоз, восполнение утраченного объема тыльной поверхности кистей (рис.2)

Рис.2.

Обращаемость пациенток в ООО «Профессорская клиника Юцковских» (Владивосток)

Оптимальная программа коррекции возрастных изменений рук подразумевает проведение, чаще всего комплекса процедур. Современная косметология обладает множеством методов воздействия на инволюционные изменения. К ним относятся профессиональные косметические уходы, химические пилинги, мезотерапия, биоревитализация, лазерное и фотоомоложение, термолифтинг, вольюметрическая коррекция. Все перечисленные методы могут назначаться как отдельно, так и комбинированно.

При составлении плана процедур, прежде всего врач должен обратить внимание на степень выраженности атрофических процессов; наличие очагов гиперпигментации и новообразований. Необходимо оценить степень выраженности подкожно-жировой клетчатки, а также наличие визуализации сухожилий и вен [1].

Себорейные кератомы и лентиго на коже кистей являются жалобой, с которой пациенты, особенно женщины, часто обращаются к врачу дерматологу. Образования часто встречаются на коже лица и тыльной поверхности кисти (рис 3).

Рис 3.

Себорейные кератомы

Методы удаления данных образований кожи разнообразны. Это может быть криодеструкция, электрокоагуляция, радиоволновый метод. В нашей практике это чаще всего радиоэксцизия (Сургитрон 4МГ) в случае, когда себорейные кератомы имеют выраженный экзогенный рост.

Как альтернатива эффективного и безопасного метода коррекции мы рекомендуем использовать EASY ТСА PEEL (Skin tech, Испания) на основе 15%- ной трихлоруксусной кислоты (ТСА) и локальный пилинг ONLY TOUCH PEEL (Skin tech, Испания) на основе 40%-ной трихлоруксусной кислоты в комбинации (рис 5,6). Инновацией этих продуктов является специально модифицированный раствор для проведения пилинга, позволяющий замедлить скорость проникновения ТСА в кожу, что позволяет дифференцировать глубину воздействия пилинга.

Часто для устранения эстетических недостатков требуется 1-2 процедуры, в индивидуальных случаях необходимо 2-4 процедуры.

Перед нанесением пилинга на кожу кистей данную процедуру можно дополнить проведением дермароллер-терапией с использованием механического приспособления в виде валика, на поверхности которого расположены выступающие иглы малого диаметра (рис 4). Эта методика позволяет улучшить всасывание веществ с поверхности кожи, а также повысить процессы регенерации.

Рис 4.

Дермароллер (Aestetic dermal, Spain).

Рис 5.

Результат процедуры сочетанного применения EASY ТСА PEEL и ONLY TOUCH PEEL (Skin tech, Испания). (фотографии из архива доктора Филиппа Депре, Испания).

Для коррекции таких жалоб, как сухость, нарушение цветности, текстуры кожи, снижение её эластичности мы в практике отдаем предпочтение интрадермальным инъекциям нестабилизированной гиалуроновой кислоты (рис 7). Заслуживает внимания препарат Глайтон 1 (Merz Aesthetic, Германия), в папульной технике. В реабилитационный период могут быть краткосрочные нежелательные явления в виде экхимозов и петихий.

Рис 7.

Результат процедуры биоревитализации кожи кистей рук: (а) – до процедуры, (б) – через 1 месяц (фотографии из архива Юцковской Я.А).

Цель подобных инъекций – восстановление физиологической среды в матриксе дермы. Принцип биоревитализации, главным образом в возрасте до 35 лет, сводится к стимуляции синтетической и пролиферативной активности фибробластов, улучшению метаболических процессов, как в дерме, так и в эпидермисе. У пациенток старше 35 лет предпочтительна комбинированная методика: проведение ТСА- пилинга и введение стабилизированной гиалуроновой кислоты средней и высокой плотности, например, Belotero basic, Belotero intense (Merz Aesthetic, Германия) с помощью гибких канюль (рис 8). Цель данной инъекции: замещение эндогенного возрастного дефицита гиалуроновой кислоты.

Рис 8.

Результат процедуры коррекции возрастных изменений кожи кистей рук с применением стабилизированной гиалуроновой кислоты: (а) – до процедуры, (б) – через 1 месяц (фотографии из архива Юцковской Я.А).

В протоколы реабилитации кожи после химического пилинга, выраженного фотоповреждения кожи (избыточное пребывание на солнце), а также при сухости, снижении тургора и эластичности кожи кистей может быть дополнительно включена методика внутрикожного введения собственной плазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами – плазмолифтинг. Инъекции тромбоцитарной аутоплазмы повышают эластичность кожи, улучшают тургор, в результате чего происходит обновление кожи кистей рук.

Такие недостатки как, контурирующие кровеносные сосуды, сухожилия, суставы могут быть откорректированы с помощью использования метода вольюметрической коррекции (рис 9).

Рис 9.

Возрастные изменения кожи кистей рук с преобладанием контурирования кровеносных сосудов, сухожилий и суставов (фотографии из архива доктора Филиппа Депре, Испания).

Накопленный нами клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности гидроксилапатита кальция в восполнении утраченного объема и тонуса тканей тыльной поверхности кистей рук. Помимо решения основной задачи – восполнения объема мягких тканей (филлинговое действие) – гидроксилапатит кальция (Radiess) способен восстанавливать нарушенные регенеративные механизмы в стареющей коже. С появлением гибких канюль появилась возможность менее травматичного введения инъекционного материала. При этом процедура становится практически безболезненной. Рекомендуемый размер канюль – 25G и 27G (38 и 50 мм). Выбор точек введения канюли определяется расположением зон наибольшей выраженной дистрофии подкожно-жировой клетчатки и длиной самой канюли, причем возможны как дистальный, так и проксимальный доступы (рис.10,11) [3].

Рис 10. Дистальный доступ

Рис 11. Проксимальный доступ

Вводится суммарно от 0,8 – 1,5 мл в каждую кисть не разведенного гидроксилапатита кальция (Radiess), количество инъекционного материала «на шаг» 0,05–0,1 мл, после чего он разминается легкими массирующими движениями до полного сглаживания контура (рис.12). В нашей практике, мы применяем и методику мезо-Radiess (разведение 1:1-1:2 c раствором NaCl, убестезин 0,3 мл) гидроксилапатитом кальция с целью стимуляции экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ). Результат стимуляции оценивается на 4-9 месяц, в соответствии с полученными данными исследования стимуляции 1-3 типа коллагена и эластина [7].

Эстетический эффект от процедуры заметен сразу (рис 12). После завершения процедуры обработанные участки обязательно массажируются легкими движениями, возможно, применение препарата Траумель гель или крем в зависимости от исходного состояния кожи.

Рис. 12. Результат процедуры волюметрической коррекции: а – исходное состояние; б – через 4 месяца (фотографии из архива Юцковской Я.А).

Таким образом, использование простых малоинвазивных методов в протоколах коррекции возрастных изменений рук позволяет получить прогнозируемый и стабильный результат с минимальным реабилитационным периодом. Выбор тактики лечения определяется степенью возрастных изменений кожи рук, выраженностью дефицита подкожно-жировой клетчатки и пожеланиями пациента.

Список литературы:

1. Ава Т. Шембен «Комбинированные протоколы омоложения рук», Инъекционные методы в косметологии № 4, 2011, с. 58-62.
2. С.С. Райцева «Коррекция возрастных изменений кистей рук с помощью филлеров на основе гиалуроновой кислоты», Инъекционные методы в косметологии №1, 2010.

3. Е.И. Эрнандес , А.А. Марголина, А.О. Петрухина. Липидный барьер кожи и косметические средства – М.: ООО «Фирма Клавель», 2003.- 304 с.
4. М.М. Дейл, Дж. К. Формен «Руководство по иммунофармакологии», -М: Медицина, 1998. С.113-124.
5. Blank I.H., J.Invest. Factors which influence the water content of stratum corneum. Dermatol.-1995. №18.
6. Calikoglu E. et. Al. UVB Decrease the Expression of CD44 and Hyaluronate in Mouse Epidermis, which is Counteracted by Topical Retinoids. Photochemistry and Photobiology. 2006; 82, 5: 1342 – 1347.

7.             Yana Yutskovskaya MD, Evgenjia Kogan MD, and Eugene Leshunov MD. A Randomized, Split-Face, Histomorphologic Study Comparing a Volumetric Calcium Hydroxylapatite and a Hyaluronic Acid-Based Dermal Filler // Journal of Drugs in Dermatology 2014;13(9):1047-1052.